Appendizitis (Blinddarmentzündung)

Die akute Appendizitis ist die häufigste chirurgische Erkrankung, die die Symptomatik eines so genannten „akuten Abdomens“, d.h. schweren Bauchschmerzes, bei Kindern und Jugendlichen auslösen kann. In Industrieländern erkranken durchschnittlich 7-9% aller Einwohner an einer Appendizitis. Es sind grundsätzlich alle Altersgruppen betroffen. Ein Häufigkeitsgipfel liegt jedoch im Kindes- und Jugendalter beginnend ab ca. einem Alter von 6 Jahren. Weniger Häufig sind Kleinkinder betroffen. Bei diesen liegt jedoch häufig bereits bei Erstvorstellung im Krankenhaus eine fortgeschrittene Entzündung bis hin zur Perforation vor (umgangssprachlich „Blinddarmdurchbruch“ genannt).1-3 (Alle Fußnoten beziehen sich auf die Literaturangaben weiter unten.)

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Allgemeines

Bei einer Blinddarmentzündung ist nicht der Blinddarm (lat. Coecum) selbst entzündet, sondern der Wurmfortsatz (lat. Appendix vermiformis). Die Appendix stellt eine röhrenförmige und blind endende Struktur in Fortsetzung des eigentlichen Blinddarmes dar. Der Wandaufbau ist der des Darmes. Die Länge variiert zwischen 2-20cm, der Durchmesser zwischen 0,5-1cm. Die Funktion ist beim Menschen tatsächlich nicht vollständig geklärt. Das dort lokalisierte Lymphgewebe legt eine Funktion im Rahmen der Abwehr von Krankheitskeimen nahe. Eine mögliche Funktion ist die „Beheimatung“ von normalen und nützlichen Darmbakterien: Der Darm kann so z.B. nach Störung dieser normalen Bakterienflora durch Magen-Darm-Infekte erneut mit den normalen Bakterien besiedelt werden.4-6

Ursache

Eine immer noch weit verbreitete Theorie über die Entstehung der Appendizitis erklärt die Entzündung mit einer mechanischen Obstruktion (Verschluss) des Wurmfortsatzes in erster Linie durch harte Stuhlanteile, sog. Kotsteine. Der Theorie zufolge kommt es dadurch zu einer Minderdurchblutung des Gewebes mit Einwanderung von Bakterien und schließlich zur Blinddarmentzündung. Grundlegend ist die Annahme einer fortschreitenden Entzündung, die, wenn sie nicht behandelt wird, in der Perforation des Blinddarmes resultiert.7

Diese Theorie stimmt vermutlich nicht. So finden sich bei bis zu einem Drittel aller Menschen Kotsteine in der Appendix, ohne dass es zur Entzündung kommt. Vermutlich ist das regelhafte Zusammentreffen von Blinddarmentzündung und Obstruktion durch Kotsteine reiner Zufall. Die Blinddarmschwellung, die man im Rahmen der Blinddarmoperationen findet, ist eher das Ergebnis als die Ursache der Entzündung.2, 8, 9

Der tatsächliche Entstehungsmechanismus ist vermutlich komplizierter. Wahrscheinlich schreitet nicht jede Entzündung bis zur Peroration fort, sondern heilt als milde Variante wieder ab. Diese eher milde Form wird als phlegmonöse Appendizitis bezeichnet. Sie basiert vermutlich auf einem bestimmten Mechanismus des Immunsystems, der Ähnlichkeit mit allergischen Reaktionen hat, während die schwerwiegendere Form der Entzündung, die sog. gangränöse Appendizitis, eine tatsächlich fortschreitende bakterielle Erkrankung darstellt.10, 11

Es gibt dahingehend sogar Hinweise für familiäre Faktoren bei der akuten Appendizitis. Tatsächlich sind familiäre Häufungen von Blinddarmentzündungen beschrieben, die eine Neigung zu dieser Art der Entzündung nahelegt. Die Ursachen dafür können theoretisch im Rahmen von familiären Lebensumständen erworben oder genetischer Natur (vererbt) sein.12-18

Symptome und Diagnose

Um zunächst die Verdachtsdiagnose der Appendizitis zu stellen, sind die Anamnese (die Krankheitsgeschichte) und die körperliche Untersuchung zentral. Zentral ist dabei der rechtsseitige Unterbauchdruckschmerz, der typischerweise ohne Schwankungen immer stärker geworden ist. Teilweise treten dabei auch Zeichen der Bauchfellreizung wie der Klopf-, Erschütterungs- oder der gegenseitige Loslassschmerz auf. Trotz regelmäßig auftretender  „typischer“ Merkmale gibt es jedoch bei diesen beiden Aspekten häufig auch untypische Befunde, die die Diagnose erschweren. Häufig entwickelt sich die Entzündung über ca. 2 Tage mit unspezifisch beginnenden Bauchschmerzen, die teilweise von anderen Lokalisationen im Bauch (z.B. vom Mittelbauch um den Nabel herum) in den rechten Unterbauch „wandern“. Es kann aber auch sein, dass der Schmerz bereits von Beginn an im rechten Unterbauch zu finden ist. Und es gibt bei einzelnen Patienten sehr rasche Verläufe mit starken Beschwerden nach wenigen Stunden und sehr langwierige Verläufe über mehrere Tage. Begleitend kann Übelkeit und Erbrechen oder Durchfall auftreten, was bei manchen früh auftritt und bei anderen als Spätsymptom zu finden ist.3

Kleinkinder stellen vermutlich eine besondere Patientengruppe dar. Bei Kindern im Alter von unter 6 Jahren werden nach unspezifischen Verläufen mit Durchfall, Erbrechen und Fieber sowie diffusen Bauchschmerzen häufig bereits bei Aufnahme perforierende Entzündungen gefunden. Es ist nicht ganz klar, ob die Ursache des regelhaft schwerwiegenden Verlaufes in einer besonderen Form der Erkrankung liegt oder ob eine verzögerte Diagnose bei unspezifischem Verlauf ursächlich ist.19

Wenn man die Anamnese und die klinische Untersuchung allein für die Diagnosesicherung zugrunde legt, resultiert eine hohe Fehlerquote von 15 30%. Diese führt häufig zur Übertherapie mit unnötigen Operationen ohne Vorliegen einer Blinddarmentzündung.20

Wir haben jedoch Mittel, die uns helfen, eine korrekte Diagnose zu stellen. Auf der einen Seite haben wir Laborwerte, die häufig schon Hinweise darauf geben können, ob überhaupt eine schwerwiegende Entzündung vorliegt: Das sog. große Blutbild mit Auflistung zahlreicher Werte für Zellen, die sich bei einer Entzündung im Körper verändern können, und das C-reaktive Protein (CRP), das ebenfalls einen sog. Entzündungsmarker darstellt. Leider haben wir keinen Wert, der uns das Vorliegen einer Blinddarmentzündung beweist. Des Weiteren sind das Blutbild und das CRP teilweise auch in der Höhe unspezifisch, so dass es stärkere Entzündungen mit fast normalen Werten und mildere Entzündungen mit stark erhöhten Werten gibt. Erschwerend kommt dazu, dass auch zahlreiche andere Entzündungen und Infektionen zu entsprechenden Veränderungen der Werte führen können.

Ein wichtiges Mittel zur korrekten Diagnosestellung ist die Ultraschalluntersuchung, die durch die konsequente Durchführung durch unsere sehr qualifizierten Kinderradiologen zu einer Senkung der Fehlerquote auf weniger als 5% führt. Mittels Ultraschall können unsere Radiologen den Wurmfortsatz in der Regel gut mit eventuellen krankhaften Veränderungen darstellen.

Die Behandlung der akuten Blinddarmentzündung

Die Behandlung der Appendizitis erfolgt in unserer Klinik nach den neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und Standards.

Obwohl es zunehmend Studien gibt, die eine medikamentöse (antibiotische) Behandlung der Blinddarmentzündung auch im Kindesalter für möglich erscheinen lassen, ist die operative Entfernung des Wurmfortsatzes (die Appendektomie) ein zentraler Bestandteil unseres Vorgehens. Die wissenschaftliche Evaluation der rein antibiotischen Behandlung der Appendizitis ist noch nicht abgeschlossen. Des Weiteren wird bei Kindern aktuell nur die milde (phlegmonöse) Entzündung für eine antibiotische Therapie in Betracht gezogen, die sich mit unseren derzeitigen Mitteln nicht sicher von schwerwiegenderen Formen der Entzündung abgrenzen lässt. Trotzdem ist damit zu rechnen, dass der wissenschaftlichen Fortschritt zu einem großen Stellenwert der antibiotischen Behandlung der akuten Appendizitis führen wird.21-23

Ist die Diagnose der akuten Appendizitis mit hoher Wahrscheinlichkeit gesichert, wird die Operation geplant. Die Kinder werden von uns – wenn noch nicht im Rahmen der Blutentnahme erfolgt - mit einem Venenzugang versorgt, über den ausreichend Schmerzmittel gegeben werden. Es wird rasch mit einer Gabe von Flüssigkeit direkt in das Venensystem (intravenös oder i.v.) begonnen, um das Kreislaufsystem zu unterstützen.24

Befinden sich die Kinder bei optimaler Versorgung mit Schmerzmitteln und Flüssigkeit in einem deutlich gebesserten Allgemeinzustand, erfolgt die Entfernung des Wurmfortsatzes minimal-invasiv. Das heißt, dass wir in Narkose kleine Schnitte Unterhalb des Bauchnabels und in Unterbauch durchführen, um eine Kamera und spezielle Instrumente einbringen, so dass wir von außen mit Blick in den Bauch über eine Kamera operieren. Der Darm wird zur Entfernung des Wurmfortsatzes mit Fadenschlingen (sog. Röderschlingen) oder durch Metallklammern verschlossen.

Nach der Operation entscheidet sich das Vorgehen nach der schwere der Blinddarmentzündung: Bei der milden phlegmonösen Entzündung werden keine weiteren Antibiotika mehr gegeben. Bei der gangränösen werden Antibiotika für 3 weitere Tage gegeben und im Falle der Perforation für mind. 5 Tage.

Ansonsten ist es das Ziel, die rasche Erholung unserer Patienten auf optimale Weise zu fördern. Dies erfolgt nach den Grundsätzen der sog. Fast-track Chirurgie. Die wesentlichen Pfeiler dieses modernen Behandlungsverfahrens sind die Vermeidung von Stress bei optimaler Schmerzbehandlung. Katheter und Schläuche werden vermieden. Auf der Basis dieser Pfeiler erfolgen ein zeitnaher Nahrungsaufbau und eine rasche Mobilisation. Eigene Studien haben gezeigt, dass die Kinder durch dieses Verfahren im Mittel 5 Tage nach der Operation komplett beschwerdefrei sind.25, 26

Sonderfall Intraabdominaler Abszess:

Sollte bei Aufnahme bereits ein Abszess (eine Eiteransammlung) in der Bauchhöhle bestehen, ist der Fall bereits eingetreten, der durch die Appendektomie verhindert werden soll. Studien haben für diesen Fall eine hohe Effektivität und schonende Behandlung durch eine antibiotische Behandlung und Einlage eines Drainageschlauches über eine kleine Öffnung über die Haut in den Abszess gezeigt. Darüber wir der Eiter abgeleitet. Die Drainageeinlage erfolgt über Ultraschall gesteuert oder im Rahmen einer computertomographischen Untersuchung. Die Behandlung erfolgt je nach Befund über ca. 5 Tage. In einzelnen Fällen erfolgt im Verlauf eine Appendektomie im Rahmen eines weiteren geplanten stationären Aufenthaltes einige Wochen nach der Drainagebehandlung.27

Abszesse können auch nach einer Appendektomie auftreten, typischerweise innerhalb von 2 Wochen nach einer Appendektomie. Die betroffenen Patienten fallen durch unspezifische Probleme wie u.a. erneute Bauchschmerzen, Fieber, Durchfall, Abgeschlagenheit und/oder Probleme/Schmerzen bei Stuhlgang oder beim Wasserlassen auf. Die Behandlung erfolgt ebenfalls mit Antibiotika und Drainage.

Literatur

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